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Infirmier au service des urgences de la clinique Sainte-Elisabeth à Bruxelles depuis sept ans, le choix de la localisation de cette étude s’est naturellement présenté à nous. Il n’en a pas été de même pour le sujet.
Depuis quelques années, comme beaucoup d’autres salles d’urgences, notre service enregistre une augmentation des admissions. Cela suppose une adaptation, voire une modification de l’organisation.
Les services des urgences sont sous l’influence du patient et de l’institution hospitalière. Le premier est devenu in consommateur exigeant et se trouve en position de choix face à l’offre. Et pour la seconde, la salle d’urgence est maintenant une source importante d’admission hospitalière, mais aussi une représentation de l’image de marque de l’institution.
La qualité est aujourd’hui un élément incontournable de la gestion, une préoccupation majeure des institutions hospitalières.
C’est dans ce contexte particulier qu’il nous semble intéressant de se questionner sur nos pratiques professionnelles. A côté des soins et des techniques médicales, inévitablement se situe la qualité perçue par le patient. Quel est son sentiment, son jugement, est-il satisfait de son passage dans notre service ?
Suite à la présentation du rapport d’activité du service de l’année précédente, nous avons délibérément choisi de centrer notre travail sur les patients se présentant aux urgences pour la chirurgie orthopédique. Ceci pour deux raisons : d’une part pour l’intérêt que nous portons aux démarches d’évaluation et d’amélioration des soins et, d’autre part, par le désir d’ancrer ce travail dans un contexte pratique clairement délimité.
Les urgences orthopédiques représentent ainsi une croissance d’activité annuelle de près de 11%. Elles constituent l’activité la plus importante du service. Cette augmentation significative, conjuguée à une organisation de l’accueil qui nous semblait désuète pour ce type de patient, nous confrontait par moment à des difficultés. Aux dire du personnel infirmier, sans action, sans démarche d’amélioration, les difficultés se seraient révélées de plus en plus lourdes, au risque de provoquer une situation problématique.
Ainsi, les objectifs de ce travail sont énoncés dans un contexte d’amélioration de la satisfaction des patients, visant des modifications, du changement. Dans cette optique, la participation au projet des membres su personnel était indispensable.
Loin de se pencher sur l’accueil des urgences vitales, notre sujet ne nous semblait pas à priori susciter l’intérêt spontané des infirmiers, ni de récolter l’unanimité et surtout l’adhésion d’un grand nombre de nos collègues.
Mais il faut le reconnaître, notre opinion première était fausse ; Nous avons sous-estimé l’intérêt et la participation du personnel. Nous tenterons d’analyser à posteriori l’engouement du personnel infirmier pur le sujet et, dans un contexte plus étendu, les ressources et les obstacles qui sont apparus au cours de ce travail.
La première partie de ce travail aborde le cadre dans lequel notre étude se réalise. Ainsi, nous présenterons succinctement et respectivement quelques notions de qualité hospitalière et de qualité de soins. Nous nous permettrons aussi de nuancer cette présentation en abordant la satisfaction des patients dans le contexte particulier du service des urgences.
Avant d’aborder la présentation de notre étude et afin de permettre une meilleure compréhension de nos considérations pratiques, il nous paraissait opportun de présenter la clinique et le service des urgences sans lequel notre étude s’est réalisée.
Ainsi, nous détaillerons les actions portant sur la qualité hospitalière et l’aspect organisationnel du service des urgences, et plus particulièrement l’organisation de l’accueil et des soins qui sont réservés aux patients admis pour la chirurgie orthopédique.
La deuxième partie de notre travail concerne le cadre pratique. Nous présenterons d’abord la méthodologie et le champ d’action dans lequel s’inscrit notre travail, mais aussi les limites et une critique des différentes étapes de notre étude.
Ensuite, nous aborderons les résultats et les commentaires des enquêtes, questionnaires et entretiens que nous avons réalisés. Pour élaborer nos mesures de satisfaction, nous avons soumis un questionnaire oral à deux échantillons de patients. Le premier représente les patients admis dans le service avant que les modifications soient apportées. Le second représente les patients admis après ces modifications.
Le questionnaire a été construit principalement à partir des résultats d’une enquête préliminaire. L’analyse des réponses aux questions ouvertes que nous avons posés aux patients et à leur entourage, nous a permis de dégager les attentes de ces patients.
Remarquons dés a présent que l’analyse de cette enquête préliminaire nous a également permis d’élaborer les rencontres individuelles que nous avons organisées avec les membres de l’équipe des soins infirmiers.
C’est lorsque nous avons été en possession de cette première partie qu’à débuté la phase d’action, dont le but était d’induire des adaptations, des modifications dans l’accueil et les soins de ces patients, en vue d’améliorer leur satisfaction, mais également celle des soignants.Par l’intermédiaire d’entretiens individuels, chaque infirmier a envisagé d’abord diverses solutions à apporter à notre organisation qui répondent aux attentes des patients. Ensuite, ces solutions ont été présentées et débattues lors de deux réunions collectives rassemblant un nombre important de soignants du service.
Ces réunions ont abouti à un consensus concernant les modifications à introduire dans l’organisation de notre service.
Celles-ci sont articulées autour de quatre points principaux :
1. Diminuer les délais de prise en charge des patients.
2. Améliorer la prise en charge de la douleur.
3. Répondre aux attentes d’information des patients.
4. Pallier les déficiences de l’accueil et du confort des patients et de leur entourage dans notre service.
Les mesures qui ont été réellement appliquées dans le cadre temporel restreint de cette recherche, concernent les mesures les plus simples et les plus facilement opérationnelles.
Cependant, certaines modifications seront proposées ultérieurement en fonction des besoins et des opportunités futures.
Après une phase de mise en place et de test des adaptations de l’organisation, nous avons procédé à la deuxième partie de cette recherche, pour nous permettre d’évaluer les changements que nous avons induits au sein de notre service.
En effet, pour mesurer l’impact des modifications apportées sur le niveau de satisfaction des patients, nous avons réalisés une analyse comparative entre nos deux échantillons portant sur les réponses des patients soumis à notre questionnaire oral.
L’impact de nos modifications n’est pas clairement délimité et nos résultats demandent des nuances, des critiques. Parmi les mesures adoptées, nous distinguerons celles qui n’ont pas répondu aux attentes, de celles qui y ont répondu totalement ou partiellement.
Nous observons que l’ensemble des nouvelles procédures n’a pas toujours eu le succès escompté, mais nous savons aussi que le personnel de notre service va opérer d’autres changements, d’autres modifications provenant de notre démarche.
La réflexion que nous avons menée sur le cas particulier des urgences orthopédiques semble pouvoir faire l’effet d’une tâche d’huile et avoir ainsi des prolongements intéressants pour l’ensemble des admissions réalisées dans notre service.
C’est en tout cas ce qui nous espérons, et nous tenterons d’analyser les perspectives potentielles de notre recherche.

Patient Satisfaction --- Hospitalization --- Emergency Service, Hospital --- Orthopedics

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L’origine de ce travail est liée aux difficultés ressenties au sein de la maison médicale de Forest par rapport à la prise en charge du diabète de type 2 des patients d’origine maghrébine. On remarque que l’adhésion au traitement est, de manière générale, plus faible dans cette population. Le traitement du diabète dont nous parlons concerne principalement les règles hygiéno-diététique ainsi que le traitement médicamenteux prescrit en vue d’équilibrer la glycémie.
le diabète de type 2 est une maladie chronique, dont les complications potentielles peuvent être très sévères. Cette pathologie est en pleine croissance, parallèlement à la croissance de l’obésité étroitement liée à celle-ci. Selon Bême (2001), elle touche principalement des sujets plus âgés, sédentaires, en surcharge pondérale et dont l’alimentation est trop riche en graisses et en sucres. Selon la fédération internationale du diabète, 5,1 % des personnes ayant entre 20 et 79 ans souffrent de diabète.
Il semblerait que le diabète touche de nombreux patients maghrébins. Selon certains médecins, ce serait dû au habitudes alimentaires des personnes maghrébines et à la sédentarité fort présente dans cette population.
Une étude réalisée en Belgique montre que la maladie est moins bien contrôlée chez les personnes marocaines et que les complications sont plus fréquentes chez ces personnes. Cette étude a montré chez ces dernières des connaissances inadéquates quant aux implications de leur maladie. Les barrières linguistique et culturelle les empêchent de percevoir correctement les conséquences de leur affection.
Une étude anthropométrique française concernant les facteurs de risques cardiovasculaire dans la population immigrée d’origine maghrébine conclut également que cette population développerait une réduction de la sensibilité à l’insuline, facteur qui favorise l’apparition du diabète de type 2.
De plus, certaines personnes d’origine maghrébine ne parlent pas le français, sont peu en contact avec l’extérieur et continuent à voir le monde comme depuis leur pays d’origine. Ces patients, une fois atteint d’une pathologie chronique comme le diabète, sont difficilement sensibilisés par le discours des soignants occidentaux. Le message ne passe pas. Les difficultés de communication entre soignant et soignés constituent alors un obstacle majeur au suivi de cette pathologie.
Nous commencerons par décrire notre problématique, certaines stratégies qui existent actuellement pour y faire face ainsi que notre approche de celle-ci. Dans un deuxième temps, nous décrirons le cadre contextuel de ce travail en présentant, d’une part, les différents acteurs du projet et d’autre part, les modalités de prise en charge du diabète de type 2 à la maison médicale de Forest. Nous présenterons ensuite la finalité, les buts et objectifs du projet. La méthodologie ainsi que les résultats de l’étude des représentations, d’une part, et du focus group, d’autre part seront alors exposés. Enfin, nous terminerons par évoquer les perspectives d’avenir et les limites de ce travail.

Diabetes Mellitus, Type 2 --- Emigrants and Immigrants

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Les études épidémiologiques menées dans divers pays montrent l’accroissement de la consommation de médicaments psychotropes avec l’âge.
S’il est connu que les personnes âgées sont de grandes consommatrices de médicaments ; on peut toutefois s’interroger sur le bien-fondé de cette consommation.
En 1996, en Belgique, une étude a été réalisée auprès des médecins généralistes pour évaluer les prescriptions aux personnes de plus de 75 ans. Les prescriptions de psychotropes représentaient, selon cette étude, 21% de l’ensemble des prescriptions. Les résultats montrent que la proportion de personnes âgées consommant des psychotropes est nettement plus élevée en institution qu’à domicile (Franck et al., 1996)
Des prescriptions inadaptées et/ou trop nombreuses peuvent conduire à une détérioration de l’état de santé du patient âgé. En effet, la multiplication des prescriptions augmente le risque d’apparition d’effets secondaires, d’interactions négatives, d’incompatibilité entre médicaments.
D’un point de vue plus général, il en résulte une augmentation des coûts des soins médicaux sans amélioration équivalente de l’état de santé des personnes âgées. Dans les pays « développés », le coût des soins médicaux attribué aux patients âgés est disproportionné par rapport au reste de la population (Nolan et al., 1988).
L’utilisation importante de psychotropes peut être liée à différents facteurs tels que le patient lui-même, les caractéristiques de la maison de repos et celle du médecin prescripteur.
En tant que responsable de nursing dans une maison de repos et de soins, ces constatations m’ont particulièrement interpellée.
Si la finalité de la maison de repos est de maintenir, le plus longtemps possible, l’intégration mentale et physique de la personne âgée, et par là même, permettre à celle-ci de garder sa place dans la société, nous nous devons de tout mettre en œuvre pour atteindre ce but.
En effet, les personnes âgées sont probablement celles qui requièrent probablement le plus d’attention sur le plan relationnel et diagnostique si l’on veut éviter des erreurs de prise en charge.
Deux types d’ erreurs de diagnostic sont à craindre chez le sujet âgé :
-Considérer que la tristesse, l’apathie, les plaintes somatiques sont affaires de vieux, normales à un âge avancé.
-Considérer tout comportement déviant ou excessif comme pathologique et le traiter comme tel. C’est le cas des épisodes de confusion pur lesquels on pose un diagnostic de démence, sans s’interroger sur l’origine des troubles. C’est aussi le cas de la tristesse, par exemple après le décès d’un proche, diagnostiquée en dépression.
Un risque de banalisation existe également lors de la prise en charge médicale d’une personne âgée. Cela pourrait engendrer une chronicité dans les traitements et plus particulièrement les traitements psychotropes.
Il n’est pas inhabituel qu’une personne âgée consomme un hypnotique chaque soir depuis de longues années. Le sommeil du sujet âgé est particulièrement sensible aux modifications existentielles ou de l’environnement. La personne âgée est d’autant plus exposée à des périodes d’insomnie que ces situations sont fréquentes dans sa vie.
Le deuil, la transition en hébergement, l’isolement, la solitude, la perte d’autonomie et la baisse d’activités, notamment d’activités régulières, peuvent favoriser l’apparition d’insomnie.
Ces modifications de situation de vie sont aussi la source d’épisodes anxieux et sont même parfois l’élément déclenchant d’un syndrome démentiel. Nombre de démences de types Alzheimer sont apparues juste après le décès du conjoint ou quelques semaines après l’entrée en maison de repos.
La réponse du médecin traitant à une telle symptomatologie, si elles est médicamenteuse, doit être régulièrement être revue. Le bien fondé de la décision de prescrire un traitement psychotrope doit être remis en question lors de chaque visite. C’est une démarche qui doit être systématique si on souhaite garantir une qualité de soins aux résidants des maisons de repos et à toutes les personnes âgées.
Après un rapide bilan de la situation dans la maison où je travaille, je me suis proposée d’approcher d’un peu plus près cette problématique.
Dans ce mémoire, nous essayerons de montrer quel peut-être l’effet d’un feed-back auprès des médecins traitants sur les prescriptions de psychotropes aux personnes âgées.
Le feed-back sera réalisé dans une maison de repos et de soins de 110 résidants, auprès de 15 médecins généralistes travaillant régulièrement dans la maison.
L’enquête se déroulera en trois étapes :
-La première correspond au moment du relevé des traitements pour l’ensemble des résidants.
-La deuxième est l’étape du feed-back en lui-même.
-La troisième est la recollecte des traitements environ un mois après le feed-back.
L’étude comprendra l’analyse des différences de prescriptions entre les étapes n°1 et 3.
Nous souhaiterons analyser les effets d’une meilleure communication entre médecins et infirmières à propos de l’approche thérapeutique du patient âgé. Notre espoir est de montrer qu’une meilleure communication peut mener à une amélioration de la qualité des soins.

Psychotropic Drugs --- Aged --- Homes for the Aged --- Physician's Role

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On constate, au niveau mondial, une tendance à l’augmentation de la consommation des médecines non-conventionnelles.
Un des défis de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) est de donner un cadre politique et des réglementations nationales aux médecines traditionnelles.
Le parlement européen se penche sur la question et signe une résolution en 1997 sur la législation du statut des « médecines non conventionnelles ». La liste des disciplines mises en avant par le parlement européen sous le terme de « médecines non conventionnelles » regroupe plus de 200 médecines différentes.
En Belgique, depuis 1999, quatre pratiques non conventionnelles ont trouvés un cadre légal. La Chiropraxie, l’homéopathie, l’acupuncture et l’ostéopathie sont dorénavant pratiquées en toute légalité sur le territoire belge.
Nous sommes en droit de nous demander ce qui attire le public et les gouvernements vers les médecines non conventionnelles.
Dans le cadre de ce travail, nous étudierons la Chiropraxie, l’homéopathie, l’acupuncture et l’ostéopathie pour rester en Belgique. Cette étude sera orientée vers les patients et non les médecins ou gestionnaires.
Le premier objectif de cette recherche sera de comprendre pourquoi les patients se dirigent vers les médecines non conventionnelles, ce qui influence leur planification de soins et quels sont les déterminants aux changements.
Le deuxième objectif sera de cerner si un état de santé spécifique peut influencer le recours aux médecines non conventionnelles.

Complementary Therapies --- Attitude to Health

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Le stress est omniprésent dans notre société, où tout semble s’accélérer tant au niveau de la technologie que des rapports humains. La littérature y fait fréquemment référence, développant des théories concernant le stress personnel mais surtout professionnel. La profession infirmière n’y échappe pas et de nombreuses études ont été menées à ce sujet permettant de mettre en évidence les causes, conséquences et moyens à mettre en œuvre afin de réduire les nombreux « stresseurs » rencontrés à l’hôpital.
Notre expérience personnelle comme jeune diplômée au sein d’une équipe et notre fonction d’accompagnement des jeunes infirmières dans un service de soins intensifs pendant 2 ans, nous ont fait prendre conscience que l’entrée dans le monde du travail était générateur de stress pour l’infirmière nouvellement diplômée.
Lors d’une formation concernant la prise en charge du nouveau soignant, nous avons été interpellé par la fonction d’ICAN (infirmière chargée de l’accompagnement des nouveaux), fonction rendue obligatoire dans tous les hôpitaux depuis le premier mars 2000. Nous savions également que certains établissements hospitaliers fonctionnaient selon le système de parrainage afin d’aider le nouveau dans cette période de transition.
Ces différentes constations nous ont amené à élaborer des recherches à travers la littérature afin de clarifier le concept de stress, d’identifier quelques uns des facteurs de stress susceptibles de toucher la jeune diplômée et de comprendre la fonction d’ICAN et de parrain.
Ensuite, et grâce aux entretiens qualitatifs réalisés auprès de 20 jeunes infirmières en poste depuis moins d’un an, nous tenterons de répondre à nos trois questions centrales :
- « Quels sont les facteurs de stress propres aux jeunes infirmières ? »
- « L’accompagnement des nouvelles infirmières par l’ICAN et le parrain permet-elle de réduire le stress généré par l’entrée dans le monde du travail ? »
- « L’ICAN et la parrain présentent-ils un soutien social pour la jeune infirmière et si oui, de quel soutien s’agit-il ? »
L’objectif de ce mémoire est donc d’identifier les difficultés rencontrées par les infirmières en début de carrière et ce en fonction du type d’accompagnement reçu, afin d’améliorer éventuellement leur prise en charge lors de cette période de transition.

Nurses --- Nursing Care --- Stress, Physiological