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Physician's Role

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Philosophy, Medical --- Physician's Role

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La loi sur les hôpitaux coordonnée par l’arrêté royal du 7 août 1987 (M.B. 7 octobre 1987) a donné un nouveau cadre légal à l’’activité hospitalière et a fondamentalement redéfini les relations entre gestionnaire et corps médical. La volonté politique présidant à cette nouvelle législation était sans nul doute, en réponse notamment à des impératifs économiques et budgétaires, d’intégrer davantage le corps médical au sein d’un concept hospitalier nouveau, dénommé « l’hôpital intégré ». La responsabilité globale et finale de toute l’activité hospitalière était confiée au gestionnaire, tandis que le corps médical se voyait confirmer sa responsabilité et sa liberté dans l’exercice de l’art de guérir et renforcer sa participation au processus de décision.
Cette loi a crée, dans cet esprit, une nouvelle fonction, celle de médecin en chef, chargé de l’organisation et de la coordination du département médical. Il s’agissait de confier à un médecin, issu de la direction, mais jouissant de la confiance du corps médical, une mission d’intermédiaire entre les gestionnaire et le corps médical. Cela permettrait aussi au gestionnaire d’avoir enfin accès par ce biais au contenu de l’activité médicale, qui lui échappait jusqu’à présent au nom du « secret médical », et de pouvoir y procéder à une évaluation qualitative et quantitative. L’arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus dans la loi sur les hôpitaux, coordonné par l’arrêté royal du 7 août 1987 (M.B. 25 décembre 1987) a défini par la suite les rôles et fonction de ce médecin en chef, en veillant bien à le mettre en relation étroite avec le conseil médical, les médecins-chefs de service, le directeur et les membres du comité de direction. Le règlement médical enfin définira les relations au sein du staff médical et influencera le cadre de l’activité de ce médecin en chef.
A l’évidence, la création de cette nouvelle fonction a introduit bien des bouleversements dans l’équilibre traditionnel des forces établi entre le conseil d’administration, le directeur, le conseil médical et son président, le chef du département infirmier, les médecins-chefs de service.
Nous disposons aujourd’hui d’un recul d’environ 5 ans depuis l’entrée en vigueur de la législation. Le moment est peut-être venu d’évaluer cette nouvelle fonction, à la lumière du monde hospitalier contemporain et des orientations perceptibles à l’avenir dans l’environnement interne et externe des hôpitaux. Les mutations sont multiples et le médecin chef y occupe de plus en plus une position-clé. Citons particulièrement l’évolution de l’activité médicale et de la culture médicale ; l’évolution du profil et de l’organisation de l’hôpital : l’évolution du cadre légal et réglementaire ; et l’évolution du contexte socio-économique et politique.
la fonction de médecin en chef se construit petit à petit et varie très fort d’un hôpital à l’autre suivant la culture et l’histoire spécifique de celui-ci. Chaque institution l’a définie d’une manière particulière en se référant aux exigences minimales prévues dans la loi, mais en la dotant dans certains cas d’attributions complémentaires inscrites dans le règlement médical ou accordées en vertu d’une délégation de pouvoir de la part du gestionnaire.
Le médecin-chef a un rôle moral vis-à-vis de la profession médical dont il doit bien connaître la déontologie et la culture. Il a également un rôle d’agent de changement dans un cadre hospitalier en mutations. Il a enfin un rôle de garant, en ce qui concerne les matières de son ressort, à l’égard du respect des lois et règlements, qu’il doit donc bien connaître.
Nous assistons essentiellement à deux phénomènes : d’une part, l’accroissement des missions qui sont confiées au médecin en chef et des charges qui pèsent sur lui ; et d’autre part une confusion de plus en plus présente entre deux rôles, à savoir celui d’expert en assurance de la qualité, et celui de responsable de la direction du département médical. L’activité du médecin-chef menée au départ à temps très partiel, a rapidement exigé un mi-temps et beaucoup s’accordent aujourd’hui à dire que c’est insuffisant. Les médecins-chefs nommées les plus récemment l’ont toujours été à titre d’occupation principale, dans la perspective d’exercer cette fonction comme un véritable métier.
L’heure semble venue d’aller plus loin dans la structuration du département médical et dans la définition du management hospitalier.
L’objectif du présent travail est de situer l’environnement de la fonction du médecin-chef et d’y cerner les principales évolutions perceptibles ; de décrire très précisément la législation et les règlements de référence ; de discuter les thèses en présence dans la volonté générale d’adapter ce dispositif légal et réglementaire à l’hôpital d’aujourd’hui et de demain.
Ce travail visera ensuite à confronter les textes de base avec la réalité quotidienne du terrain. De nombreuses interviews réalisées auprès de personnalités du monde hospitalier, de même que la référence aux discussions menées sur le sujet au sein des réunions du C.M.D.H. (Club des médecins directeurs des hôpitaux), et de la « Commission d’organisation médicale » de la F.I.H.-W. ont permis de mettre en lumière la grande diversité des situations et des opinions mais aussi des tendances communes qui se dégagent.
Nous développerons le volet essentiel de l’action du médecin-chef que représente l’assurance de la qualité.
Nous situerons enfin la fonction de médecin-chef dans le cadre d’une structuration nouvelle de l’activité médicale au sein de l’hôpital et dans l’optique d’un système de gestion hospitalière intégré. Nous développerons la description d’un système de gestion du département médical et détaillerons les responsabilités du médecin-chef, que nous appellerons alors directeur médical afin de bien souligner l’orientation managériale qui est donnée à sa fonction. Nous émettrons pour finir quelques réflexions sur le profil du candidat à la fonction, sur la fonction requise et sur le statut contractuel et pécuniaire de celle-ci.
Les conclusions pourront inspirer des éventuels développements à apporter au cadre légal et réglementaire, par le biais de modifications de la loi sur lez hôpitaux, d’arrêtés royaux ou de précisions introduites dans le règlement médical.

Physician's Role --- Physician Hospital Relations

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Les alertes à l’anthrax qui ont suivi les évènements du 11 septembre 2001, nous ont malheureusement rappelé la réalité du bioterrorisme. Il n’est pas impossible que nous y soyons un jour confrontés. Les médecins de première ligne se doivent d’être prêts à cette éventualité. Pour se faire, il est important de nous rappeler quelques notions indispensables concernant l’usage d’armes biologiques.
Au premier rang des micro-organismes susceptibles d’être utilisés avec succès se trouvent l’anthrax, la variole, la peste, la tularémie, la toxine botulinique et les fièvres hémorragiques virales. La voie de dispersion la plus clairement redoutée est l’aérosolisation.
L’anthrax, la peste et la tularémie semblent bien répondre aux quinolones et sont toutes trois susceptibles de donner un tableau de pneumonie grave. La variole est redoutable de part sa haute contagiosité, nécessite un isolement strict et l’administration précoce du vaccin. La vaccination systématique a été arrêtée en 84.
Le botulisme contracté par aérosolisation provoque des symptômes neurologiques non précédés de signes gastro-intestinaux. Il existe des antitoxines spécifiques pouvant diminuer l’intensité de la maladie. Son évolution peut s’étendre sur plusieurs mois et peut nécessiter dans sa phase aiguë un support en USI.
Les fièvres hémorragiques virales sont provoquées par quatre familles de virus. Leur tableau clinique commun est un syndrome grippal suivi de manifestations hémorragiques intenses pouvant mener à la mort. Ils feraient des armes biologiques redoutables. Il n’existe pas de traitement spécifique, ils ont une haute contagiosité et la mortalité va jusqu’à 70% pour le virus Ebola.
Lorsqu’il y a une menace biologique, des experts mènent une enquête et déterminent la gravité de celle-ci. Les personnes exposées sont prises en charge par le personnel de la Santé Publique qui commence les prophylaxies et les traitements.
Le médecin généraliste, de part sa position de première ligne, a un rôle très important dans l’identification des maladies. Il peut être le premier à suspecter un cas de pathologie infectieuse rare et doit dans le doute contacter les Autorités Supérieures.
Une bonne connaissance des pathologies facilite également la mise en route précoce de la prophylaxie adéquate. Sa place fait de lui un informateur qui doit à la fois, mettre en garde, et rassurer la population …
Il a une grande responsabilité …

Bioterrorism --- Physician's Role --- Physicians, Family

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PHYSICIAN'S ROLE --- PHYSICIANS --- PUBLIC HEALTH --- SCHOOLS --- PHYSICAINS, FAMILY --- LEGISLATION